Spontán vetélésnek nevezzük azt az állapotot, amikor a méhen belül életképes embrió nem fejlődik, vagy terhesség körülbelül 20. hete előtt a várandósság megszakad. A spontán vetélés leggyakoribb tünete az alhasi görcsölés, és a hüvelyi vérzés. Fontosnak tartom kiemelni, hogy ezen tünetek megjelenése nem jelenti automatikusan azt, hogy a várandósság vetéléssel végződött! Ezt csak fizikális vizsgálattal (ultrahang vizsgálattal) lehet igazolni.
A spontán vetéléseket több csoportba oszthatjuk.
Időbeli lezajlás alapján:
- Első trimeszteri (12. hétig)
- Második trimeszteri (12. héttől 20-24. hétig).
A lezajlás módja szerint:
- Blighted ovum: a petezsákon kívül más embrionális elem (szikhólyag, embrió) nem fejlődik ki
- Missed abortion: a terhesség elhalását semmilyen külső tünet nem kíséri. A diagnózis rutin UH vizsgálat során kerül felállításra.
- Inkomplett vetélés: az elhalt terhességet hüvelyi vérzés kíséri, azonban a méhüregből az embrionális vagy magzati elemek nem ürültek ki.
- Komplett vetélés: a vetélés lezajlott, a méhüregben embrionális vagy magzati elemek nem maradtak vissza.
Habituális vetélésnek nevezzük a kettő, vagy több alkalommal bekövetkező spontán vetélést.
A spontán vetélés az első trimeszterben a terhességek 1/3-ában fordul elő, azonban ezek jelentékeny hányadát észre sem vesszük. Döntő többsége ezen vetéléseknek ugyanis néhány napos menseskimaradás keretében jelentkezik, amit a páciensek szinte észre sem vesznek. A gyakorlatban az első trimeszteri terhességek 10%-ában tudjuk orvosilag igazolni a vetélést.
A második trimeszterben lényegesen ritkább a magzati veszteség, 1% alá tehető.
A vetélés rizikófaktorai
Gyakrabban láthatunk vetélést idősebb anyai életkorban, ha a páciensnek volt már korábban vetélése, dohányzik (naponta több, mint 10 szálat), vagy alkoholt fogyaszt. Emeli a rizikót a lázas állapot, a túlsúly, az alacsony D-vitamin- és folsavszint, valamint különböző környezeti hatások, mint például a stressz. Az anyai fertőzések, cukorbetegség, elhízás, pajzsmirigy rendellenesség szintén emelik a vetélés kockázatát. Nincs kellő adattal alátámasztva, de néhány vizsgálat felveti, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentő készítmények, mint az ibuprofen (Advil, Algoflex, Nurofen, stb…), diclofenac (Voltaren, Cataflam, stb…), fokozzák a vetélés kockázatát, így érdemes ezeket koraterhességben elkerülni.
A vetélés okai
A vetélés okát meghatározni nem tudjuk. Irodalmi adatok alapján mondhatjuk, hogy a legtöbb esetben az embrió fejlődési (kromoszómális) rendellenessége áll a vetélés hátterében. Emellett azonban az anya nem kellően beállított cukorbetegsége, vagy az anyaméhet érintő strukturális elváltozások (mint például a miómagöb) is szerepet játszanak.
Kivizsgálás
Koraterhességben jelentkező vérzés esetén hüvelyi feltárást, és hüvelyi ultrahangot végzünk. Szükséges megítélni, hogy a terhesség életképes-e. Ennek egyértelmű jele a megfelelő szívhang megléte (>100/perc szívfrekvencia). Nem számít életképesnek a terhesség, ha:
- A petezsák (GS) átmérője meghaladja a 25mm-t, és nem látszik szikhólyag, vagy embrió
- 7mm-t meghaladó nagyságú (CRL) embrióban nem látszik szívműködés
- Az embrionális szívfrekvencia kevesebb, mint 70 ütés percenként
Megelőzés
Ahogyan fentebb taglaltuk, a vetélések okát legtöbbször nem ismerjük, így a megelőzés nehéz feladattá válik. A célzott kezelés hiányának magyarázatát a vetélés okai között találjuk meg: a fejlődési rendellenességet, szerzett embrionális károsodást, vagy az anyaméh strukturális eltéréseit a fennálló terhesség alatt nem tudjuk kezelni.
Azonban nem vagyunk teljesen kiszolgáltatottak. Bizonyosan segítség a rizikófaktorok csökkentése, illetve eliminálása. Egy korrektül beállított cukorbetegséggel, pajzsmirigyfunkcióval, testsúllyal sokat tehetünk a vetélések elkerüléséért. Vas és folsav pótlás szintén csökkenthetik kockázatot (modern terhesvitaminok ezeket tartalmazzák). Habituális vetélés esetén az alacsony dózisú acetilszalicilsav (aspirin) segíthet a rizikó csökkentésben. Javasolható továbbá a bő folyadékfogyasztás mellett a megerőltető fizikai aktivitás, valamint a szexuális élet kerülése.
Bár a hazai gyakorlatban bevett szokásnak számít a fenyegető vetélés sárgatest hormonnal való kezelése (Duphaston, Utrogestan, Progesterone Exeltis), azonban a nemzetközi gyakorlatban ennek nyomát sem leljük. 2019 májusában egy nagy számú vizsgálat bebizonyította, hogy a sárgatesthormon készítmény nem csökkenti a vetélés előfordulását, így adása NEM javasolt! Szintén elterjedt kezelés az ágynyugalom. Vizsgálatok egyértelműen igazolják, hogy az ágynyugalom NEM csökkenti a vetélés előfordulását. Ennek megfelelően a kórházi befekvés sem javítja a terhesség kimenetét.
Beavatkozási lehetőségek
Amennyiben a páciens vércsoportja Rh(D) negatív, úgy antiD profilaxisban részesítjük. Ezt az injekciót azért kapja a páciens, hogy a későbbi terhességek során ne alakulhasson ki vércsoport inkompatibilitás az anya és a magzat között.
Ezen kívül szükséges, hogy az embrionális szövetek az anyaméhből távozzanak. Ezt tehetjük műtéti úton (egészségügyi kaparás), melynek előnye, hogy a folyamat gyorsan lezárul, kevesebb orvosi megjelenést igényel.
Várakozó álláspont szintén elfogadható: ez általában 2 héten belül bekövetkező kiürülést eredményez, de elhúzódhat akár 3-4 hétig is. Az esetek kb. 20 százalékában azonban műtéti befejezés így is szükségessé válik.
A műtéti beavatkozást műszeres befejezésnek nevezzük. Ezt vénás altatásban (TIVA) végezzünk, azaz nincs szükség arra, hogy a légcsőbe tubust helyezzünk (intubálás), a páciens saját maga vesz levegőt. A beavatkozás körülbelül 15 percig tart. Az altatást követően a hüvelyt és a szeméremtestet fertőtlenítjük, majd hüvelyi feltárást végzünk (hasonló, mint a rákszűrések során). A méh nyakcsatornáját szükség esetén 8-10mm nagyságúra tágítjuk, és úgynevezett Curette-kanál és/vagy vákuum-szívó segítségével a méhüreget kiürítjük. A beavatkozást követő 3-4 órával a páciens otthonába távozhat. Fontos kiemelni, hogy a későbbi terhesség során fellépő méhszájelégtelenség elkerülése miatt azon páciensek, akik még nem szültek, vagy csak császármetszéssel szültek, a beavatkozást megelőzően méhszájtágítást kell kapjanak. Ez lehet tágító pálca formájában, vagy modernebb megoldás a gyógyszeres méhszájtágítás. Ezek kíméletesen puhítják méhszájat, így a műtőben előfordulhat, hogy tágításra már egyáltalán nincs szükség. A tágító pálca 4-12 órán keresztül hat, a gyógyszeres azonban már 2-3 óra alatt eléri a szükséges hatást.
A műszeres befejezés „rutin műtétnek” számít, elvégzése alacsony kockázatokkal jár. Az esetek kb. 1%-ában találkozunk azzal, hogy akár véralvadék (haematometra), akár embrionális szövet marad vissza a méhüregben. Ezt erőteljes hasi fájdalom, láz, esetleg elhúzódó vérzés kísérheti. Ilyen esetben a beavatkozás megismétlésére van szükség. Előfordulhat gyulladás (<1%), mely antibiotikus kezeléssel orvosolható. A tünetek a fent említetthez hasonló. Szintén kevesebb, mint 1%-ban találkozunk perforációval. Perforációról akkor beszélünk, amikor a műtét során a méhizomzat megsérül, átlyukad. Ezt a műtét során észleljük, és a sérülés mértékétől függően vagy szoros megfigyelést alkalmazunk, vagy hastükrözéses/hasmegnyitásos technikával (laparoszkópia/laparotomia) a méhet megvarrjuk.
A műtéti beavatkozást követően 2 hétig kell kerülni az ülőfürdőt, szexuális életet, tamponhasználatot. Egyéb megszorítás nincs. A beavatkozást követően 6 héttel javasolt a kontrollvizsgálat. A következő menstruáció időpontja egyénenként változik. A műtétet követően 3 hónappal kell legkésőbb jelentkeznie a vérzésnek. A következő terhesség befogadására onnantól alkalmas a szervezet, hogy a beavatkozást követő első menstruáció lezajlott. Fontos azonban a fizikai felépülésen túl a lelki vonatkozás is. Az embrionális és magzati veszteség – hasonlóan bármilyen veszteséghez – gyászfolyamat megindulásához vezethet. Ez nem törvényszerű, nincsen olyan, hogy valamit „kell” érezni. Elhúzódó hangulatzavar, depresszió esetén szaksegítséget érdemes igénybe venni. A következő terhességet pedig akkor érdemes tervezni, amikor lelkileg is készen állunk rá.
Pregnancy loss (miscarriage): Clinical presentations, diagnosis, and initial evaluation – UpToDate
Megosztás